HAMİLELERDE KAN UYUŞMAZLIĞI 

HAMİLELERDE KAN UYUŞMAZLIĞI (Rh-Rh uygunsuzluğu)

Annenin Rh D negatif (-) fetüsün Rh D pozitif (+) olması durumunda Rh-Rh uygunsuzluğu vardır. Anne dolaşımına geçen bebek (fetal) Rh D pozitif eritrositler sebebi ile anti D anticorlar geliştirdiği duruma Rh uyuşmazlığı denir. Uyuşmazlığa bağlı bebek ölüm oranı binde 5.8dir. uygun yönetim ve takip ile günümüzde fetal sağ kalım %100 ulaşmıştır.

Rh uygunsuzluğu  nasıl oluşur?

Bebek Rh D+ anne Rh D- eritrositlere sahip olmalı. Bu durumda yeterli oranda fetal eritrosit (kan hücreleri) anne dolaşımına geçmeli ayrıca annenin immuno genetik kapasitesi anti D anticoru üretibilecek düzeyde olması gerekir.

Gebelikte görülen kanamlar Rh uyuşmazlığını %1-2 sinden sorumludur. Bu oran 2.3 trimesterde daha yüksektir.

En yüksek oranına doğum esnasında ulaşır.

Sezaryen dekorman plasenta previa elle plesantanın çıkarılması anneye geçen kan miktarını ve hızını arttıran işlemlerdir.

Son adet tarihine göre (SAT) 7. Haftadan sonraki maternal kanamalar Rh uyarılmaına sebep olurlar. Bundan önceki kanaalarda yada düşüklerde Rh uygunsuzluğu görülmez.

İlk trimesterde hassasiyet %3-4’tür. Anne adaylarının %30 Rh + eritrositlere karşı anticor oluşturamazlar.

A B O kan grubu uyuşmazlığında Rh hassasiyeti %10’dan %1.5-2 ye iner.

Gebelikte RH profilaksisi

Anti D Ig uygulaması gebeliğin 28. Haftasında planlanır. Risk oranı %0.1 e iner.

Tedavide önerilen dozlar:

12. gebelik haftasına kadar kanama ve düşüklerde 50 mcg bu haftanın sonunda ki gebeliklerde 300 mcg Rh Ig dozu uygulanır. Yüksek doz uygulanacaksa 8 saatte 600 mcg dozu aşılmamak kaydı ile IV yol tercih edilebilir.

Doğumdan sonra 72 saat içinde iğne uygulanır. Şayet bu gerçekleşmezse 28 gün içinde yapılmalıdır. Ancak koruma oranı düşecektir.

28. haftada anti D Ig uygulamasından sonra 3. Hafta içinde doğum gerçekleşirse tekrar iğneye gerek olmaz.

İğne uygulaması yapılacak hastalarda iğnenin içinde bulunan maltot şekeri nedeni ile kan şekeri yükselebilir. Diyabetli hastalarda dikkatli olunmalıdır.

Rh negatif hastaya Rh pozitif trombosit transvizyonu yapılacaksa 3. Ünite başına 50 mcg Rhogam enjekte edilir.

Tanı:

Anne kanında anti d anticoru gösterilmesi ile konur. En hassas ve güncel olan test indirekt coombs testidir. İndirekt coombs testinin pozitif olması fetüsün hemorotik hastalık için risk altında olduğu gösterir. Ancak hasta olduğunu yada hasta olacağını göstermez.

Titre 8-32 arasında ve hemorotik hastalık ( hidrops) riski vardır. Bu durumda fetüste ciddi anemi riski ortraya çıkacaktır. İndirekt coombs testi 1/8 ve üzerinde ise etkilenmiş fetüslerden bahsedilir.

Etkilenmiş gebeliklerde gebeye önce A B O kan grubu Rh tipi bakılır. Eğer anne Rh D negatif ise anticor titre edilir. Titre negatif ise 28. Gebelik haftasında test tekrarlanır. Yine negatif ise rhogam uygulanır.

Rh uygunsuzluğu gebelerin değerlendirilmesi

• Noninvasiv yöntem ultrason

• İnvaziv yöntemler amniyosentez

• Fetal kan örneklemesi

Ultrason muayenesi :

• Anemi tespiti

• Plasnetal kalınlık ve buzlu cam görünümü

• Umblkal ven boyutu

• Hepatit boyutu

• Dalak boyutu

• Polihidroamniyoz varlığı

Fetal hidrops fetal hemogramın 7 gr/ dl altına inince ortaya çıkan bir tablodur.

Doppler kan akımı ölçümleri fetal anemiyi en iyi gösteren MCA beyin arter doppler incelmeesidir.

Bu gebeler 1-2 hafta ara ile takip edilmelidir. MCA doppleri takip edilemiyorsa amniyosentez yapılır. Aneminin şiddetli belirlenir.

Amniyosentez sıvındaki blurubin seviyesi anemi derecesini gösterir. Bunlar için Liley-quenan eğrisi kullanılır.

Quenan eğrisi sipetifite ve sensivitite yönünden daha hassastır. Amniyosentez işlmeinde %2 fetal kayıp görülmesi nednei ile onun yerine günümzde MCA doppler ölçümü kullanılır.

Hemotokrit değeri %30’un altında ise fetüs immatür ise transfizyon gerekir. Bu nednele 0 Rh negatif kan hazırlığı yapılır.

İndirekt coombs titresi 1/8 altında kaldığı sürece 24. Haftaya kadar ayda bir 24 haftdan sonra 2 haftada bir indirekt coombs tetsi bakılır. 1 kez kritik indirekt coombs testi 1/8 seviyesi olan değerin üzerinde çıkarsa gebelik 1-2 hafta aralıklarla MCA doppler ölçümlerine başlanır.

Artık indirekt coombs testinin değeri kalmaz. Daha önce etkilenmiş gebelikler indirekt coombs takipleri riskli durumu ön göremez. Abba Rh pozitif ise 15. Gebelik haftasından itibaren MCA doppler ölçümüne başlanmalı 1-2 hafta ralıklarla takip edilmelidir.

Hafif derecede fetal emoliz bulgularında yani indirekt coombs testi 1/8 altında kalan gebelerde doğum 37-38. Haftada planlanmalıdır.

Etkilenmiş vakalarda yani kritik eşik olanlar 1/8 değerinin üstünde indirekt coombs testi gelirse kan transfizyonları ile gebelik 32. Haftaya kadar getirilir. Steroid uygulamasından sonra doğum planlanır.