İnkontinans, sosyal ya da hijyenik sorun haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen karın içi basıncı arttığında istemsiz idrar kaybıdır. İdrar kaçırma sıklığı yaşla birlikte artar. Genel olarak görülme sıklığı %20’dir. Menopozda bu oran %40-50 ulaşmaktadır. İnkontinans yaşamı tehdit eden bir sorun olmasa da yaşlı ve gelişmiş toplumlarda devamlı ıslaklık ve irritasyondan kaynaklanan sosyal hijyenik ekonomik ve emosyonel sorunlara yol açar.
Böbreklerden süzülen idrarın biriktirildiği organ olan mesane ve idrarı mesaneden dışarı atan Üretra pelvis boşluğu içinde bulunur. İşemede görevi olan bu organlar pelvis boşluğunu alttan destekleyen kas grupları ve bağ dokusu tarafından yerinde tutulur. Bu yapılardaki gevşeme ve güçsüzlükler(zayıflama)idrar tutma güçlüğüne yol açabilirler.
Zayıflıkların en önemli nedenleri
Hamilelikler
Doğumlar
Kronik kabızlık
Kronik öksürük
Menopoz
Şişmanlık
Şeker hastalığı
İleri yaş
Aşırı spor yapma
İDRAR KAÇIRMA kader değil HASTALIK da DEĞİLDİR aksine pek çok hastalığın belirtisidir
Şu hallerde doktora gidin
Gülme, öksürme, hapşırma ve ıkınma durumunda
Egzersiz hallerinde
Ağır kaldırıldığında
Ayağa kalktığında
Tuvalete yetişemiyor, kaçırıyorsanız
Sık tuvalete gitme ihtiyacı varsa
Tuvalette idrarınızı tam boşaltamıyorsanız
Üriner inkontinans hanği yaşta olur ise olsun bir toplum sağlığı problemi olarak ele alınmalı gerekli ürojinekolojik değerlendirmeler yapılarak altta yatan patoloji ortaya çıkarılmalıdır. Böylece inkontinans tipi belirlenmeli, etkin yöntemler ile tedavi seçeneği sunulmalıdır.
Üriner inkontinans bir semptomdur çünkü hasta idrar kaçırmaktan yakınmaktadır Bir bulgudur kaçırma başkası tarafından gözlemlenir. Bir bulgudur laboratuar yöntemleri ile değerlendirilir. Bu hastalar problem nedeni ile depresyon, izolasyon(dışlanma) sıkıntısı yaşarlar.
Üriner inkontinans altta yatan patofizyolojiye göre şu şekilde sınıflandırılır.
1- Üretral sfinkter yetmezlik
a) Anatomik stres inkontinans (ASİ)
Hastaların %98 oluştururlar
b) İstemsiz üretral sfinkter relaksasyonu(üretral instabilite)
2- İstemsiz oluşan detrüsor kontraksiyonu(Mesane instabitesi-Dİ=urge inkontinans)
a)norolojik nedenlerle oluşur ise(detrusor instabilietes)
b)norolojik neden yok ise (detrusör hiperrefleksi)
3- Miks tip inkontinans(ASİ+Dİ)
4- Taşma inkontinans(Overflow inkontinans)
Atonik yada hıpotonık detrusör disfonksiyobu
Fonksiyonel inkontinans
5- Üretra dışı yollardan gelişen inkontinans
Konjenital anomaliler(Epispadias,Ektopik üreter,v.s)
Fistüller
6- Geçici ya da Fonksiyonel inkontinans
Enfeksiyon,kas iskelet sistemi hastalıgı ,ilaç kullanımı şeker hastalığı v.s
7- Psikojenik inkontinans
Gerçek üriner inkontinans detrusör kası kasılmadan İntravezikal basıncım maksimal uretral basınçtan daha yüksek olması durumudur Mesane kası çalışması normaldir.üretra yetersizliği vardır.Urge inkontinans Uretra normal mesane kası hiperaktivitesi mevcuttur.İstem dışı mesane kası kasılması ile sık idrara çıkma ve ani idrar yapma şikayeti vardır Burada her zaman idrar kaçırma söz konusudur.Buna aynı zamanda detrüsor instabite de denilir.
Norolojik nedenlere bağlı idrar kaçırma
serebro vasküler bozukluklar
Parkinson hastalığı
Disk hernisi
Spinal kord yaralanması
Multiple Skleroz
Taşma üriner inkontinans(overflow)
Mesane kası atrofisi nedenli kas hastalıkları
İdrar çıkışını engelleyen darlıklar
Üretral tıkanıklıklar
Devamlı idrar kaçırma nedenleri
Üretraya ait operasyonlar
Pelvik relaksasyon
Alt motor nöron bozuklukları
Ektopik üreter
Tanı
Tanıyı doğru koymak çok önemlidir. Zira her tipin tedavisi farklılık arz eder Dolayısı ile yanlış tanı gereksiz bir tedavi anlamına gelir tanıya yardımcı olan en önemli faktörler
Hasta öyküsü almak
Hasta muayenesi
Klinik ürojinekolojik
Laboratuar ürodinamik testleri
Görüntüleme yöntemleri
1-Hasta öyküsü:
İdrar kaçırmanın başlanğıcı,gelişimi,şiddeti ve kaçırmanın başlamasına ya da artmasına neden olan etkenler sorgulanır. 24 saatlik idrar günlüğü tutulur detaylı olarak kaydedilir ve değerlendirilir.
2-Hasta muayenesi:
a)Sistemik fizik muayene
b)Norolojik muasyene
c)Genitoüriner sistem(jinekolojik) muayene vaginal gözle muayenede özellikle uretrosel anterıör duvar mobizasyonu ve arka duvar mobilizasyonu olan sistoselin ayırt edilmesi gerekiyor Çünkü uretroselde idrar kaçırması varken digerinde yani sistosel olgularının %50sinde kaçak olamayabilir. Anatomik stres inkontinans nedeni olup olmadığının PESSER testi yapılarak ayırt edilmesi gerekir
d)tanıya yardımcı özel ürojinekolojik testleridrar tetkiki ve idrar kültürü enfeksiyonler mukozal ödem nedeni ile duyusal uyarı ile detrüsor kası kasılmasına ve ortama saldıkları toksinler nedeni ile alfa adrenerjik sistemi uyarırlar sfinkter yetmezligine neden olurlar
Stres testi:
İdrar torbası dolu iken ayakta ya da yatarak öksürtülerek kaçak varsa anotomık stres inkonti kaçmıyor yâda uyarılma ile sonradan kaçıyor ise detrüsör instabitesinden bahsedilir.
Boney marchetti testi
Artık kullanılmıyor
Ped testi
Hastaya 500cc kadar su içirilir 1 saat süresinde merdiven çıkma çömelme v.s hareket
önerilir Önceden ağırlığı bilinen pet tartılır pet tekrar tartılır artış
2gr< ise normal
2-10gr hafif
10-50gr orta
>50gr şiddetli kaçırmadan bahsedilir
Q testi:
Üretra yan dokularının desteğini mesane ve uretranın mobilizasyonunu değerlendirmek için yapılır. İstirahat ve ıkınma sırasında horizontal pelvik düzlem ile oluşan açılar ölçülür açının 35 dereceden yukarı ise stres inkontinans vardır denilebilir bu test aynı zamanda operasyonun
Başarısı için referans oluşturur.+-5 derece eleve edilmesi yeterlidir denilebilir.
Pesser testi:
d) Ürodinamik testler
İdrar akım hızı testi(urofolvmetri)
Sistometri
Elektromyografi(EMG)
e)alt üriner sistem görüntülenme yöntemleri
düz pelvis röntgeni
intravenöz pyelografi(İVP)
Ultrasonografi
Kontrast madde kullanılmaması, kolay ve ucuz, zararsız, non invaziv ve etkin olması diğer radyolojik yöntemlere üstünlüğü vardır ayrıca rezidü idrar miktarını ölçmekte avantaj oluşturur. Mesane boynu mobilitesi istirahat ve ıkınma sırasında ölçülür. Yer değiştirme 15-20mm fazla ise ASİ tanısı konulur.
Kısaca
Hasta öyküsünden idrar kaçırmanın sosyal ya da hijyenik sorun haline geldiği belirlenen
Önceden idrar kaçırma ameliyatı yapılmayan
Norolojik muayeneleri normal
Lokal genito üriner sistem muayenesinde enfeksiyon divertikül fistül ve prolapsusu olamayan
Stres testi eş zamanı kısa süreli pozitif
Rezidü idrar <50cc
Q testi pozitif
Sistometrisinde istemsiz detrüsör kasılmaları olmayan
Mesane kapasitesi ve kompliansı normal olanlarda
Tip1 ve tip2 ASİ tanısı konulur cerrahi tedavi planı yapılır
Üriner inkontinans(istemsiz idrar kaçırma)
Patofizyolojilerine göre
%30-40 üretral sfinkterik yetmezlik(anotomik stres inkontinans=ASİ)
%20-30 Detrusör kontraksiyon(detrusör instabitesi=Dİ)
%25-35 ASİ+Dİ
%5 diğer nedenlerden ileri gelir
Benzer şekilde;
Hasta öyküsünde idrar kaçırmanın sosyal ya da hijyenik sorun olduğu
İdrar kaçırma operasyonu geçirmemiş
Lokal genitoüriner sistemi muayenesi normal
Stres testi negatif ya da geç dönemde uzun süreli pozitif
Sistometrisinde istemsiz detrüsör kasılmaları saptanmış
Mesane kapasite ve kompliyansi normal olanlarda
Detrüsör instabilitesi tanısı konulur. Medikal tedavi yapılır
Kısaca hastalara basamaklı değerlendirme yöntemleri yapılmalı
Basit ve temel ürojinekolojik değerlendirme
1.basamak hasta öyküsü, tam idrar tetkik ve idrar kültürü
2.basamak hasta görüşmesi, hasta muayenesi, stres ve Q resti
3.basamak basit tarama sistometrisi ve rezidü idrar volümü ölçümü
Komplike ileri ürojinekolojik değerlendirme
1-sisto-üretrometrisi
2-ürojinekolojik usg
3-ürojinekolojik usg
4-Videosistoüretrometri
5-üroflovmetri
6-işeme sistoüretrometrisi
7-EMG
8- diğer radyolojik tenikler
Kısaca basamaklı basit ve temel üröjinekolojik değerlendirmelerle ileri tetkiklerin yapılamösı önlenecek daha çabuk kolay ucuz ve kısa sürede hastaların %85-90 ında tanı konulup etkin tedaviye geçilmiş olacaktır,
Üriner inkontinans tipinin doğru olarak tanı konması en etkin, en zararsız ve en ucuz tedavi yönteminin seçilmesine olanak verecektir.
TEDAVİ
Tedavi seçimine yardımcı olmak amacı ile
Tip1 GSİ:
İstirahat anında max.üretra içi basıncı(mÜİB)normal>20cm H2O
Ikınmada basınç yüksek>9100cmH2O
Mesane boynu mobilitesi az <20mm
Q testinde ıkınma açısı> 35derece
İnkontinans hafif
Tip2 GSİ.
İstirahat anında mÜİB normal >20cm H2O
Ikınmada kaçak var basınçyyüksek>90-100cmH2O
Mesane boynu mobilitesi >20mm
Q testi ıkınma açısı >35 derece
İnkontinans orta ya da şiddetli
Tip3 GSİ
İstirahat anında mÜİB<20cm H2O
Ikınmada kaçak var-basınç<60cm H2O
Mesane boynu mobilitesi ne olursa olsun
İnkontinens orta ya da şiddetli
Hastalığın oluşumu dikkate alındığında tedavisini cerrahi olacağı açıktır
Ancak şu nedenlerden dolayı medikal tedavilerde başarı ile denenmektedir
Cerrahi işlemin %10-20 gibi başarısızlığı Hastanım yaşlı olması ağır metabolik ve sistemik hastalığı olanlarda uygulanan alternatif tedaviler şunlardır
1-Pelvik ve periüretral kas rehabilitasyonu:
a)Davranışsal tedavi
Diyet:
Günde 3litre sıvı almalıdır
Posalı diyete geçilmeli böylece kabızlık varsa önlenmelidir Normal bir insan gündüz 4-6 kez gecede 1 kez idrar yapması her defasında 200-300cc boşaltması gerekir çay kahve kolalı içecekler azaltılmalı ya da en az
Tüketilmelidir.
Mesane eğitimi:
En çok urge inkontinansta yararlıdır 6 hafta art arta yapılır başlangıçta 30-60 dakikada bir mesane boşaltılması sağlanır Yani günde uyanıkken 60 kez tuvalete çıkması zorlanır Geceleri bu zorlama yapılmaz perine kasılırken
Abdominal ve diafragma kasları gevşetilir. Burada amaç idrar yapma aralığını 3-6 saatte çıkarmaktır
Pelvik taban eğzersizleri:
Kegel egzersinde amaç pubokoksigeal kası kasmayı öğretmekten geçmektedir.14 haftalık bir çalışma ile başarı %84 lere kadar çıkmaktadır.Başarı6-8 haftada başlar egzersizle başarı ömür boyu devam eder.
Egzersiz:
Pelvik kas gücünü artırır
Pelvik organ prolapsus ihtimalini azaltır
Barsak kontrolünü
Orgazm ve seks yaşamını olumlu etkiler
Vaginal elastikiyet arttığı için normal doğum daha kolay ve yırtık olmaz
Perine kas gelişimi ile mesane boynu ve üretra hipermobilitesi önlenir
Egzersizlerle hastalar 5 yıl içinde %75 idrar kaçırmadıkları %58 artık operasyona ihtiyaç duymadıkları görülmüş. Egzersizlerin kontrendikasyonu yoktur
Egzersizlerin doğru öğretilmesi gerekir
Stop testi: idrar yapmayı kesme bırakma
Parmak testi: parmak vaginada iken gaz ve idrar yapma kasları çalıştırılır hastanın bilinçlendirilmesi ögretilir.
Biofedback testi:
b)Elektrik stimülasyon testi
Kas kontraksiyon gücünü artırır
Sinir uyarımı ile üretral basınç artar
Detrüsör kasılmalar önlenir
Lokal kan dolaşımı artar
Kortikal bilinci artırır
Kolinerjik aktivite azalır
c) Vaginal ağırlık testi
d) İlaç tedavisi
Östrojenler
Alfa adrenerjik droglar
İmiprmin HCL
Beta blojerler
e)Mekanik araçlar
Mesane boynunu destekleyen protezler
Kontraseptif dıafram
Hodge peseri
Vaginal tampon
2- Cerrahi tedavi(operasyonlar)
Retropübik mesane boynunu süspansiyon operasyonlar (MMK)
Laporoskopik retropubik mense boynu süspansiyon operasyonları (BURCH)
Minimal invazif mid-üretral slinğ operasyonları(TVT)
İğne ile yapılan mesane boynu suspansiyon operasyonları(Pereyra.Raz,STamey)
Periüretral madde enjeksiyonları
Artifisiyel üretral sfinkter operasyonları