İdrar Kaçırma

İnkontinans, sosyal ya da hijyenik sorun haline gelen ve objektif olarak gösterilebilen karın içi basıncı arttığında istemsiz idrar kaybıdır. İdrar kaçırma sıklığı yaşla birlikte artar. Genel olarak görülme sıklığı %20’dir. Menopozda bu oran %40-50 ulaşmaktadır. İnkontinans yaşamı tehdit eden bir sorun olmasa da yaşlı ve gelişmiş toplumlarda devamlı ıslaklık ve irritasyondan kaynaklanan sosyal hijyenik ekonomik ve emosyonel sorunlara yol açar.

Böbreklerden süzülen idrarın biriktirildiği organ olan mesane ve idrarı mesaneden dışarı atan Üretra pelvis boşluğu içinde bulunur. İşemede görevi olan bu organlar pelvis boşluğunu alttan destekleyen kas grupları ve bağ dokusu tarafından yerinde tutulur. Bu yapılardaki gevşeme ve güçsüzlükler(zayıflama)idrar tutma güçlüğüne yol açabilirler.

Zayıflıkların en önemli nedenleri

Hamilelikler

Doğumlar

Kronik kabızlık

Kronik öksürük

Menopoz

Şişmanlık

Şeker hastalığı

İleri yaş

Aşırı spor yapma

İDRAR KAÇIRMA kader değil HASTALIK da DEĞİLDİR aksine pek çok hastalığın belirtisidir

Şu hallerde doktora gidin

Gülme, öksürme, hapşırma ve ıkınma durumunda

Egzersiz hallerinde

Ağır kaldırıldığında

Ayağa kalktığında

Tuvalete yetişemiyor, kaçırıyorsanız

Sık tuvalete gitme ihtiyacı varsa

Tuvalette idrarınızı tam boşaltamıyorsanız

Üriner inkontinans hanği yaşta olur ise olsun bir toplum sağlığı problemi olarak ele alınmalı gerekli ürojinekolojik değerlendirmeler yapılarak altta yatan patoloji ortaya çıkarılmalıdır. Böylece inkontinans tipi belirlenmeli, etkin yöntemler ile tedavi seçeneği sunulmalıdır.

Üriner inkontinans bir semptomdur çünkü hasta idrar kaçırmaktan yakınmaktadır Bir bulgudur kaçırma başkası tarafından gözlemlenir. Bir bulgudur laboratuar yöntemleri ile değerlendirilir. Bu hastalar problem nedeni ile depresyon, izolasyon(dışlanma) sıkıntısı yaşarlar.

Üriner inkontinans altta yatan patofizyolojiye göre şu şekilde sınıflandırılır.

1-     Üretral sfinkter yetmezlik

a)      Anatomik stres inkontinans (ASİ)

Hastaların %98 oluştururlar

b)       İstemsiz üretral sfinkter relaksasyonu(üretral instabilite)

2- İstemsiz oluşan detrüsor kontraksiyonu(Mesane instabitesi-Dİ=urge inkontinans)

a)norolojik nedenlerle oluşur ise(detrusor instabilietes)

b)norolojik neden yok ise (detrusör hiperrefleksi)

3- Miks tip inkontinans(ASİ+Dİ)

4- Taşma inkontinans(Overflow inkontinans)

Atonik yada hıpotonık detrusör disfonksiyobu

Fonksiyonel  inkontinans

5- Üretra dışı yollardan gelişen inkontinans

Konjenital anomaliler(Epispadias,Ektopik üreter,v.s)

Fistüller

6- Geçici ya da Fonksiyonel inkontinans

Enfeksiyon,kas iskelet sistemi hastalıgı ,ilaç kullanımı  şeker hastalığı v.s

7- Psikojenik inkontinans

Gerçek üriner inkontinans detrusör kası kasılmadan İntravezikal basıncım maksimal uretral basınçtan daha yüksek olması durumudur Mesane kası çalışması normaldir.üretra yetersizliği vardır.Urge inkontinans Uretra normal mesane kası hiperaktivitesi mevcuttur.İstem dışı mesane kası kasılması ile sık idrara çıkma ve ani idrar yapma şikayeti vardır Burada her zaman idrar kaçırma söz konusudur.Buna aynı zamanda detrüsor instabite de denilir.

Norolojik nedenlere bağlı idrar kaçırma

serebro vasküler bozukluklar

Parkinson hastalığı

Disk hernisi

Spinal kord yaralanması

Multiple Skleroz

Taşma üriner inkontinans(overflow)

Şeker hastalığı

Mesane kası atrofisi nedenli kas hastalıkları

İdrar çıkışını engelleyen darlıklar

Üretral tıkanıklıklar

Devamlı idrar kaçırma nedenleri

Üretraya ait operasyonlar

Pelvik relaksasyon

Alt motor nöron bozuklukları

Fistüller

Ektopik üreter

  Tanı

Tanıyı doğru koymak çok önemlidir. Zira her tipin tedavisi farklılık arz eder Dolayısı ile yanlış tanı gereksiz bir tedavi anlamına gelir tanıya yardımcı olan en önemli faktörler

Hasta öyküsü almak

Hasta muayenesi

Klinik ürojinekolojik

Laboratuar ürodinamik testleri

Görüntüleme yöntemleri

1-Hasta öyküsü:

İdrar kaçırmanın başlanğıcı,gelişimi,şiddeti ve kaçırmanın başlamasına ya da artmasına neden olan etkenler sorgulanır. 24 saatlik idrar günlüğü tutulur detaylı olarak kaydedilir ve değerlendirilir.

2-Hasta muayenesi:

a)Sistemik fizik muayene

b)Norolojik muasyene

c)Genitoüriner sistem(jinekolojik) muayene vaginal gözle muayenede özellikle uretrosel anterıör duvar mobizasyonu ve arka duvar mobilizasyonu olan sistoselin ayırt edilmesi gerekiyor Çünkü uretroselde idrar kaçırması varken digerinde yani sistosel olgularının %50sinde kaçak olamayabilir. Anatomik stres inkontinans nedeni olup olmadığının  PESSER testi yapılarak ayırt edilmesi gerekir

d)tanıya yardımcı özel ürojinekolojik testleridrar tetkiki ve idrar kültürü enfeksiyonler mukozal ödem nedeni ile duyusal uyarı ile detrüsor kası kasılmasına ve ortama saldıkları toksinler nedeni ile alfa adrenerjik sistemi uyarırlar sfinkter yetmezligine neden olurlar

Stres testi:

İdrar torbası dolu iken ayakta ya da yatarak öksürtülerek kaçak varsa anotomık stres inkonti kaçmıyor yâda uyarılma ile sonradan kaçıyor ise detrüsör instabitesinden bahsedilir.

Boney marchetti testi

Artık kullanılmıyor

Ped testi

Hastaya 500cc kadar su içirilir 1 saat süresinde merdiven çıkma çömelme v.s hareket

önerilir Önceden ağırlığı bilinen pet tartılır pet tekrar tartılır artış

2gr< ise normal

2-10gr hafif

10-50gr orta

>50gr şiddetli kaçırmadan bahsedilir

Q testi:

Üretra yan dokularının desteğini mesane ve uretranın mobilizasyonunu değerlendirmek için yapılır. İstirahat ve ıkınma sırasında horizontal pelvik düzlem ile oluşan açılar ölçülür açının 35 dereceden yukarı ise stres inkontinans vardır denilebilir bu test aynı zamanda operasyonun

Başarısı için referans oluşturur.+-5 derece eleve edilmesi yeterlidir denilebilir.

Pesser testi:

d)      Ürodinamik testler

İdrar akım hızı testi(urofolvmetri)

Sistometri

Elektromyografi(EMG)

e)alt üriner sistem görüntülenme yöntemleri

düz pelvis röntgeni

intravenöz pyelografi(İVP)

Ultrasonografi

Kontrast madde kullanılmaması, kolay ve ucuz, zararsız, non invaziv ve etkin olması diğer radyolojik yöntemlere üstünlüğü vardır ayrıca rezidü idrar miktarını ölçmekte avantaj oluşturur. Mesane boynu mobilitesi istirahat ve ıkınma sırasında ölçülür. Yer değiştirme 15-20mm fazla ise ASİ tanısı konulur.

Kısaca

Hasta öyküsünden idrar kaçırmanın sosyal ya da hijyenik sorun haline geldiği belirlenen

Önceden idrar kaçırma ameliyatı yapılmayan

Norolojik muayeneleri normal

Lokal genito üriner sistem muayenesinde enfeksiyon divertikül fistül ve prolapsusu olamayan

Stres testi eş zamanı kısa süreli pozitif

Rezidü idrar <50cc

Q testi pozitif

Sistometrisinde istemsiz detrüsör kasılmaları olmayan

Mesane kapasitesi ve kompliansı normal olanlarda

Tip1 ve tip2 ASİ tanısı konulur cerrahi tedavi planı yapılır

Üriner inkontinans(istemsiz idrar kaçırma)

Patofizyolojilerine göre

%30-40 üretral sfinkterik yetmezlik(anotomik stres inkontinans=ASİ)

%20-30 Detrusör kontraksiyon(detrusör instabitesi=Dİ)

%25-35 ASİ+Dİ

%5 diğer nedenlerden ileri gelir

Benzer şekilde;

Hasta öyküsünde idrar kaçırmanın sosyal ya da hijyenik sorun olduğu

İdrar kaçırma operasyonu geçirmemiş

Norolojik muayeneleri normal

Lokal genitoüriner sistemi muayenesi normal

Stres testi negatif ya da geç dönemde uzun süreli pozitif

Rezidü idrar <50cc

Sistometrisinde istemsiz detrüsör kasılmaları saptanmış

Mesane kapasite ve kompliyansi normal olanlarda

Detrüsör instabilitesi tanısı konulur. Medikal tedavi yapılır

Kısaca hastalara basamaklı değerlendirme yöntemleri yapılmalı

Basit ve temel ürojinekolojik değerlendirme

1.basamak hasta öyküsü, tam idrar tetkik ve idrar kültürü

2.basamak hasta görüşmesi, hasta muayenesi, stres ve Q resti

3.basamak basit tarama sistometrisi ve rezidü idrar volümü ölçümü

Komplike ileri ürojinekolojik değerlendirme

1-sisto-üretrometrisi

2-ürojinekolojik usg

3-ürojinekolojik usg

4-Videosistoüretrometri

5-üroflovmetri

6-işeme sistoüretrometrisi

7-EMG

8- diğer radyolojik tenikler

Kısaca basamaklı basit ve temel üröjinekolojik değerlendirmelerle ileri tetkiklerin yapılamösı önlenecek daha çabuk kolay ucuz ve kısa sürede hastaların %85-90 ında tanı konulup etkin tedaviye geçilmiş olacaktır,

Üriner inkontinans tipinin doğru olarak tanı konması en etkin, en zararsız ve en ucuz tedavi yönteminin seçilmesine olanak verecektir.

TEDAVİ

Tedavi seçimine yardımcı olmak amacı ile

Tip1 GSİ: 

İstirahat anında max.üretra içi basıncı(mÜİB)normal>20cm H2O

Ikınmada basınç yüksek>9100cmH2O

Mesane boynu mobilitesi az <20mm

Q testinde ıkınma açısı> 35derece

İnkontinans hafif

Tip2 GSİ.

İstirahat anında mÜİB normal >20cm H2O

Ikınmada kaçak var basınçyyüksek>90-100cmH2O

Mesane boynu mobilitesi >20mm

Q testi ıkınma açısı >35 derece

İnkontinans orta ya da şiddetli

Tip3 GSİ

İstirahat anında mÜİB<20cm H2O

Ikınmada kaçak var-basınç<60cm H2O

Mesane boynu mobilitesi ne olursa olsun

İnkontinens orta ya da şiddetli

Hastalığın oluşumu dikkate alındığında tedavisini cerrahi olacağı açıktır

Ancak şu nedenlerden dolayı medikal tedavilerde başarı ile denenmektedir

Cerrahi işlemin  %10-20 gibi başarısızlığı Hastanım yaşlı olması ağır metabolik ve sistemik hastalığı olanlarda uygulanan alternatif tedaviler şunlardır

1-Pelvik ve periüretral kas rehabilitasyonu:

a)Davranışsal tedavi

Diyet:

Günde 3litre sıvı almalıdır

Posalı diyete geçilmeli böylece kabızlık varsa önlenmelidir Normal bir insan gündüz 4-6 kez gecede 1 kez idrar yapması her defasında 200-300cc boşaltması gerekir çay kahve kolalı içecekler azaltılmalı ya da en az

Tüketilmelidir.

Mesane eğitimi:

En çok urge inkontinansta yararlıdır 6 hafta art arta yapılır başlangıçta 30-60 dakikada bir mesane boşaltılması sağlanır Yani günde uyanıkken 60 kez tuvalete çıkması zorlanır Geceleri bu zorlama yapılmaz perine kasılırken

Abdominal ve diafragma kasları gevşetilir. Burada amaç idrar yapma aralığını 3-6 saatte çıkarmaktır

Pelvik taban eğzersizleri:

Kegel egzersinde amaç pubokoksigeal kası kasmayı öğretmekten geçmektedir.14 haftalık bir çalışma ile başarı %84 lere kadar çıkmaktadır.Başarı6-8 haftada başlar egzersizle başarı ömür boyu devam eder.

Egzersiz:

Pelvik kas gücünü artırır

Pelvik organ prolapsus ihtimalini azaltır

Barsak kontrolünü

Orgazm ve seks yaşamını olumlu etkiler

Vaginal elastikiyet arttığı için normal doğum daha kolay ve yırtık olmaz

Perine kas gelişimi ile mesane boynu ve üretra hipermobilitesi önlenir

Egzersizlerle hastalar 5 yıl içinde %75 idrar kaçırmadıkları %58 artık operasyona ihtiyaç duymadıkları görülmüş. Egzersizlerin kontrendikasyonu yoktur

Egzersizlerin doğru öğretilmesi gerekir

Stop testi: idrar yapmayı kesme bırakma

Parmak testi: parmak vaginada iken gaz ve idrar yapma kasları çalıştırılır hastanın bilinçlendirilmesi ögretilir.

Biofedback testi:

b)Elektrik stimülasyon testi

Kas kontraksiyon gücünü artırır

Sinir uyarımı ile üretral basınç artar

Detrüsör kasılmalar önlenir

Lokal kan dolaşımı artar

Kortikal bilinci artırır

Kolinerjik aktivite azalır

c) Vaginal ağırlık testi

      d) İlaç tedavisi

Östrojenler

Alfa adrenerjik droglar

İmiprmin HCL

Beta blojerler

e)Mekanik araçlar

Mesane boynunu destekleyen protezler

Kontraseptif dıafram

Hodge  peseri

Vaginal tampon

2-     Cerrahi tedavi(operasyonlar)

Retropübik mesane boynunu süspansiyon operasyonlar (MMK)

Laporoskopik retropubik mense boynu süspansiyon operasyonları (BURCH)

Minimal invazif mid-üretral slinğ operasyonları(TVT)

İğne  ile yapılan mesane boynu suspansiyon operasyonları(Pereyra.Raz,STamey)

Periüretral madde enjeksiyonları

Artifisiyel üretral sfinkter operasyonları